Manual de Procedimentos 2017 – Lançamento da edição digital

Procedimentos 2017

“Coming together is a beginning. Keeping together is progress. Working together is success.” Henry Ford

Com o primeiro trimestre de 2017 quase a chegar ao fim, eis que surge a décima primeira edição do Manual de Procedimentos do Serviço de Anestesiologia do IPOLFG – PROCEDIMENTOS 2017 – confirmando a vontade, o entusiasmo e o profissionalismo de todos os elementos do Serviço em continuar empenhados nesta difícil e desafiante tarefa.

Após a fase inicial de dúvidas e inseguranças perante a incerteza face à mudança de Direção, o Serviço vai afirmando a sua identidade e readquirindo a capacidade de inovação e preocupação contínua no aperfeiçoamento da sua atividade.

As alterações na legislação, relativamente aos patrocínios da indústria farmacêutica, vão tornando cada vez mais difícil obter os meios necessários para a manutenção e concretização deste ambicioso projeto e de outros que têm surgido no Serviço.

Esta nova edição do nosso manual, para além da atualização de acordo com as novas guidelines e da respetiva revisão, inclui um novo capítulo: “Ventilação Não Invasiva”.

O nosso objetivo, de manter uma edição anual, foi mais uma vez alcançado. Faremos o possível para poder dizer o mesmo, daqui a um ano.

Aproveito esta oportunidade para agradecer a todos os elementos do Serviço de Anestesiologia do IPOLFG, a colaboração e o apoio que senti ao longo deste primeiro ano de Direção do Serviço. Tem sido uma tarefa árdua, mas gratificante liderar esta equipa de que muito me orgulho, principalmente pela enorme responsabilidade de dar continuidade ao trabalho de um Diretor tão carismático e convicto das suas decisões como o Dr. José Manuel Caseiro.

Ao Serviço de Anestesiologia do IPOLFG, o meu MUITO OBRIGADA! Sem a colaboração de TODOS, nada disto teria sido possível..

Isabel Serralheiro Fevereiro 2017

Gardner Quincy Colton

Todas as semanas reveja uma personalidade que por motivos muito diversos está ligada à História da Anestesia. Esta semana, o escolhido é Gardner Quincy Colton

Quem foi Gardner Quincy Colton?
Nascido em 17 de Fevereiro de 1814 em Georgia, Vermont, Estados Unidos da América, estudante de Medicina, ficou célebre pelo entusiasmo que demonstrou na utilização do protóxido de azoto como analgésico durante a atividade de dentista.
Na sua primeira demonstração pública do protóxido de azoto ganhou 535 dólares! Após este êxito estrondoso, abandonou os estudos médicos e dedicou-se a viajar pelo país fazendo inúmeras apresentações e cursos. Em 10 de Dezembro de 1844 em Hartford, Connecticut, numa das suas inúmeras apresentações, um voluntário da audiência fez uma ferida na sua perna mas não sentiu qualquer dor uma vez que estava sob o efeito analgésico do protóxido de azoto.
No dia seguinte Horace Wells, fascinado com a demonstração do dia anterior submeteu-se a uma extração dentária sob o efeito do protóxido de azoto. Não sentiu qualquer dor!
Em 1849 após uma tentativa frustrada de encontrar ouro na Califórnia, Colton funda, juntamente com dois outros dentistas a Colton Dental Association que tinha como principal objetivo a promoção do uso do protóxido de azoto em procedimentos dentários.
Entre 1864 e 1897, Colton e os seus associados utilizaram o protóxido de azoto em dezenas de milhares de extrações dentárias!…
Para além desta sua atividade, Colton esteve também associado a duas importantes invenções: o telégrafo (era amigo de Morse) e o motor elétrico.
Faleceu em 9 de Agosto de 1898 em Roterdão.
Mais pormenores sobre a vida de Colton em Anesthesia Analgesia 1991;72:382-91.

Na próxima semana, descubra porque é que Samuel Colt, mereceu as honras de ser nomeado por este “site”!

 

John Snow

Todas as semanas reveja uma personalidade que por motivos muito diversos está ligada à História da Anestesia. Esta semana, o escolhido é John Snow

 A 10 de Novembro de 1856 no Hospital do King´s College em Londres, John Snow efectuou a primeira administração clínica de Amileno, um gás anestésico até aí investigado apenas em animais.
Mas quem era John Snow? Nascido a 15 de Março de 1813, numa família de nove irmãos, estudou até aos 14 anos. É nesta altura que é apresentado a amigos da família que praticavam as artes da Medicina e Cirurgia. Desta forma nasceu a vocação pela Medicina, que tem como corolário o início da sua carreira médica no Hospital de Westminster em 1837. Rapidamente é admitido no Royal College of Surgeons of England em 2 de Maio de 1838.
John Snow foi um dos pioneiros a estudar e calcular as doses de administração do éter e clorofórmio com fins anestésicos, permitindo assim a realização de procedimentos cirúrgicos sem o pavor e a dor outrora vulgarmente aceites. A sua grande reputação advém do facto de ter administrado clorofórmio à rainha Victoria durante o parto dos seus dois últimos filhos, Leopold (1853) e Beatrice (1857). Estes acontecimentos históricos conduziram à grande aceitação na Europa da anestesia em obstetrícia.
Após a experiência relatada em 1856, John Snow abandonou o uso do amileno em 1857 como resultado da morte de dois doentes. No verão de 1857, John G. Orton publicou dois trabalhos no Boston Medical e no Surgical Journal sobre o uso de amileno (fornecido por John Snow), na extração de uma unha encravada e num caso de obstetrícia. A história do amileno tem um episódio muito interessante e que é interpretado por um correspondente do New York Times que descreve de uma forma delirante uma cirurgia em que é utilizado amileno para anestesiar um doente com “necrose da tíbia”. É a seguinte a descrição do jornalista: “She did not go to sleep, and yet she felt no pain; her eyes remained open during the whole operation, which lasted nearly an hour….” O amileno ganhou alguma popularidade na Alemanha e na Grã-Bretanha até ao fim do século XIX.
Com a idade de 45 anos, John Snow é vítima de um AVC enquanto trabalhava em Londres. Nunca recupera totalmente, vindo a falecer em 16 de Junho de 1858.

Na próxima semana, descubra porque é que Gardner Quincy Colton, mereceu as honras de ser nomeado por este “site”!

Louisa May Alcott

Todas as semanas reveja uma personalidade que por motivos muito diversos está ligada à História da Anestesia. Esta semana, o escolhido é Louisa May Alcott

Louisa May Alcott nasceu em Filadélfia, Pensilvânia, em 29 de Novembro de 1832. Ficou célebre pela sua atividade como escritora tendo-se dedicado principalmente à literatura infantil. Louisa sonhava ser atriz mas tornou-se escritora. Inspirou-se nas suas próprias experiências para escrever o seu romance mais famoso: Mulherzinhas (1868). No entanto, também publicou vários livros policiais sob o pseudónimo de A. B. Barnard.
Durante a Guerra Civil, Louisa trabalhou como enfermeira no hospital da União em Washington D.C.. O seu primeiro trabalho em que retrata a sua experiência no hospital intitulou-se Hospital Sketches (1863). Neste trabalho Louisa descreve o tratamento brutal das feridas dos soldados e das horríveis amputações a que eram submetidos. Refere-se ao éter como o merciful magic of ether que não era administrado em todas as cirurgias. Durante esta sua actividade contraiu febre tifóide, tendo sido tratada com grandes doses de calomel, um composto contendo mercúrio.
Durante o resto da sua vida e até à sua morte em 6 de Março de 1888, devido aos efeitos a longo prazo do mercúrio, auto-medicou-se com ópio e morfina. A dependência do ópio é visível em alguns dos seus últimos livros: The Marble Woman ou The Mysterious Model.
Uma revisão recente da doença de Louisa Alcott sugere que a verdadeira causa da sua morte não tenha sido devido ao envenenamento com mercúrio mas sim a uma doença autoimune. Os últimos retratos, revelam uma mulher com rash nas faces característico do lupus!…

Na próxima semana, descubra porque é que John Snow, mereceu as honras de ser nomeado por este “site”!

Hanaoka Seishu

Todas as semanas reveja uma personalidade que por motivos muito diversos está ligada à História da Anestesia. Esta semana, o escolhido é Hanaoka Seishu

 Em 23 de Outubro de 1760 nasce em Hirayama, Japão, Hanaoka Seishu médico que ficou conhecido por ter realizado a primeira cirurgia mamária com o doente anestesiado com “tsusensan”! Esta operação decorreu em Outubro de 1804.
Mas o que é o “tsusensan”?
É uma mistura de ervas que funciona como um poderoso anestésico. Foi usada no Japão por este médico, conhecido como o pai da anestesia e que operou mais de 150 doentes submetendo-os com sucesso a esta anestesia, cerca de 40 anos antes do aparecimento das primeiras descobertas ocidentais com Long, Wells e Morton.
Na composição complexa desta mistura de ervas sobressai entre outras a datura alba. Os componentes ativos desta mistura são: escopolamina, hiosciamina/atropina, aconitina e angelicotoxina. Quando combinados, produzem anestesia, sono e paralisia.
Após o estrondoso sucesso das primeiras cirurgias Hanaoka Seishu dedicou-se a cirurgias complexas incluindo a ablação de tumores malignos, colecistectomias e amputações. 
Antes da sua morte inventou e modificou vários instrumentos cirúrgicos e treinou e educou muitos estudantes utilizando a sua filosofia médica muito pessoal. Os seus ensinamentos ficaram conhecidos como o método de Hanaoka.
Faleceu em 2 de Outubro de 1835.
Apesar do seu trabalho não ter sido reconhecido no ocidente, não há dúvida que Seishu foi o primeiro médico a empregar técnicas anestésicas durante as cirurgias dos seus doentes. Como reconhecimento deste facto, o emblema da Sociedade Japonesa dos Anestesiologistas incorpora no seu logótipo a datura alba!…Na próxima semana, descubra porque é que Louisa May Alcott, mereceu as honras de ser nomeado por este “site”!

Heinrich Irenaeus Quincke

Todas as semanas reveja uma personalidade que por motivos muito diversos está ligada à História da Anestesia. Esta semana, o escolhido é Heinrich Quincke

26 de Agosto de 1842! Nasce em Frankfurt an der Order, Heinrich Irenaeus Quincke. Filho de um médico proeminente, fez o seu doutoramento na Universidade de Berlim, tendo sido um internista e cirurgião muito conceituado. Em 1873 foi nomeado professor de medicina interna na Universidade de Berna, e mais tarde na Universidade de Kiel.
A sua descoberta mais famosa em 1882, foi a caracterização do angioedema habitualmente referido como “edema de Quincke”, que se manifesta por vermelhidão e palidez sob o leito ungueal e que é uma manifestação de insuficiência aórtica.
Outra das invenções notáveis de Quincke, refere-se à “punção de  Quincke” atualmente denominada punção lombar! A sua invenção apresenta alguns aspectos curiosos que se descrevem em seguida. Após os seus trabalhos sobre fisiologia do líquido céfalo-raquidiano (LCR), Quincke especulou sobre o eventual benefício da drenagem deste líquido em crianças com hipertensão intracraniana. Em 1872, Quincke tinha estudado em cães a anatomia e a fisiologia do líquido céfalo-raquidiano. Estes seus estudos encorajaram-no a inserir uma agulha fina com um estilete no espaço entre duas vértebras lombares de uma criança. Esta primeira introdução terá causado uma pequena lesão de uma raiz nervosa na cauda equina mas não causou paralisia. Desde o momento que Quincke reconheceu as potencialidades diagnósticas e terapêuticas desta nova abordagem, resolveu dedicar-se ao seu estudo. Assim mediu pressões, conteúdos em açúcar, proteínas, etc. Descobriu que a meningite purulenta cursava com níveis baixos de açúcar no LCR. Descobriu também que na meningite tuberculosa havia bacilos da tuberculose no LCR. Puncionou o ventrículo lateral em crianças com hidrocéfalo. Finalmente viu o seu trabalho coroado de êxito ao ser reconhecido o seu esforço de investigação nos anos que se seguiram à apresentação da sua comunicação no congresso de Wiesbaden em 1891.
Em 1893 descreve a hipertensão intracraniana idiopática, também chamada “meningite serosa”.
Morre em 19 de Maio de 1922 em Frankfurt am Main rodeado pelos livros que escreveu!…

Na próxima semana, descubra porque é que Hanaoka Seishu, mereceu as honras de ser nomeado por este “site”!

Edward R. Squibb

Todas as semanas reveja uma personalidade que por motivos muito diversos está ligada à História da Anestesia. Esta semana, o escolhido é Edward R. Squibb

Em 4 de Julho de 1819 nasceu em Wilmington, Delaware, o Dr. Edward R. Squibb.
Foi graduado em Medicina pelo Jefferson Medical College em 1845, tendo iniciado a prática de Medicina em várias áreas de interesse.
Em 1948 alista-se na US Navy como médico naval, abandonando a sua clínica privada. Passou 4 anos em vários navios no Atlântico e Mediterrâneo, tomando notas sobre os vários aspectos que caracterizavam a vida e o tratamento dos marinheiros: dieta deficiente, tradições vergonhosas e má qualidade da medicina exercida a bordo dos navios.
Durante 6 meses, suspendeu a sua actividade naval para frequentar cursos de actualização na Jefferson Medical College. No decurso destes cursos, ficou visivelmente sensibilizado pelas cirurgias efectuadas com o novo “éter sulfúrico”, tendo tomado inúmeras notas nos seus livros. Estudou química e familiarizou-se com as propriedades do éter. As críticas que manifestou em relação à Marinha, conduziram à criação de um laboratório naval em Brooklyn com o objectivo de produzir fármacos de qualidade.
O interesse de Squibb pelo éter teve resultados práticos em 1853, quando verificou que o éter utilizado nas anestesias era muito impuro produzindo efeitos muito diversos com amostras diferentes. O seu objetivo foi produzir éter puro, consistente e fiável pelo que desenvolveu no decurso de 1854 um aparelho para destilar éter. Recusou-se a patentear a sua invenção permitindo deste modo que toda a gente beneficiasse da sua invenção. Publicou pormenorizadamente todo o processo de fabrico em 1856 no American Journal of Pharmacy.
Em 1858, fundou a Squibb Pharmaceutical Co.. A sua companhia tinha como objectivo produzir fármacos que fossem eficazes, com princípios activos puros e padronizados, facto que não acontecia nos medicamentos existentes na época. Dos primeiros medicamentos encomendados, destacam-se: o clorofórmio, o éter e a cocaína.
Faleceu em 1906, tendo deixado um legado inestimável no desenvolvimento do conceito de “fármacos puros”. Depois de Squibb, nunca mais os fármacos foram aquelas substâncias que, com algum grau aleatório quase sempre resultante do seu grau de impureza, podiam curar ou matar sem se saber a causa.

Na próxima semana, descubra porque é que…Heinrich Quincke, mereceu as honras de ser nomeado por este “site”!

Educação Médica Online

Acompanhar a constante evolução do conhecimento na nossa área de especialidade nem sempre é fácil devido à enorme quantidade de informação que se tem de digerir (em pouco tempo) e ao difícil acesso aos artigos científicos em revistas médicas pagas.

A internet é um poderoso meio de divulgação de material educativo e existem vários exemplos da utilização das redes sociais, blogs, vídeos e podcasts como meios de difusão de conhecimento médico de uma forma gratuita e acessível a todos. Estes novos meios vêm complementar os mais “tradicionais” (livros de texto, artigos científicos, congressos, cursos e actividade clínica). Todos os dias, uma activa comunidade partilha conteúdos online dos quais todos nós podemos e devemos tirar partido para nos mantermos actualizados e melhorarmos a nossa prática clínica.

De seguida, apresentamos alguns exemplos recursos online que apreciamos:

AnesthesiaIllustrated – Projecto da Universidade de Stanford (Anesthesia Informatics and Media Lab) em colaboração com a Universidade de Yale. Contém uma boa colecção de vídeos sobre anestesia.

Anestesiar.org – Site espanhol com conteúdos relacionados com Anestesiologia, cuidados intensivos e emergência.

Life in the Fast Lane – Blog dedicado à medicina de emergência e cuidados intensivos criado por Mike Cadogan e Chris Nickson. Conta com centenas de posts sobre os mais variados temas destas áreas, bem como uma biblioteca de ECGs, casos clínicos e toxicologia.

EMCrit – Criado por Scott Weingart, é um blog/podcast sobre a actualidade em cuidados intensivos/emergência.

Resus.me – Blog de Cliff Reid, sobre medicina de emergência.

Dr. Smith’s ECG Blog – Extensa biblioteca de ECG com casos clínicos

Twitter – Pesquisar pelos hashtags #FOAM, #FOAMed (Free Open-Access Medical Education) e seguir autores dos blogs supracitados são óptimas opções para começar a acompanhar esta comunidade.

No futuro, também o Oncoanestesia se pretende associar a este movimento e iniciar a criação de conteúdos sobre Anestesiologia em português, que estarão disponíveis no nosso site, no separador “Educação Médica”.

Fiquem atentos! Brevemente teremos novidades!

|Factores humanos em Anestesia| ANTS e “segurança psicológica”

Todos sabemos que para ser um bom médico e anestesiologista são fundamentais competências técnicas. Conhecimentos teóricos, desde farmacologia e fisiologia a benefícios e contra-indicações de dada técnica anestésica, e destreza prática a realizar procedimentos como colocação de catéteres epidurais ou intubação orotraqueal. Ambos igualmente imprescindível para uma prática autónoma e segura. Mas recentemente, uma ênfase crescente está a ser dada a elementos que ultrapassam o que classicamente era considerado no currículo da Anestesiologia – factores humanos e competências não técnicas.
Numa visão inspirada pelos esforços na aviação de aumentar a segurança e fiabilidade de sistemas, o conceito de ANTS – Anesthesia Non-Technical Skills (1) – procura tornar-nos aptos a lidar mais eficazmente com as situações complexas que a prática anestésica requer diariamente, melhorando a nossa gestão de tarefas e trabalho em equipa. Desenvolve competências transversais a qualquer prática anestésica de qualidade, procurando melhorar o desempenho dos profissionais de saúde e a segurança dos doentes.
É importante compreender que os factores humanos vão para além de checklists ou modelos de organização mental, e o seu efeito para além dos limites do bloco operatório ou enfermaria.
 
Na realidade, os factores humanos condicionam toda a prática clínica assistencial, e se empreendemos tão grandes esforços para apurar as nossas competências técnicas, investindo em ensaios clínicos, formação médica contínua e elaboração de protocolos, devemos igualmente compreender como outros factores podem melhorar o nosso desempenho. Sendo o trabalho em equipa um dos pilares das ANTS, e uma realidade incontornável da prática anestésica, torna-se interessante explorar o que lhe permite ser produtiva e eficaz. O Projecto ARISTOTLE, que decorreu desde 2009 na Google, analisou o trabalho de centenas de trabalhadores, procurando identificador os factores associados às equipas que obtinham melhores resultados(2). Os factores associados ao sucesso, mais do que características dos elementos individuais da equipa, correspondiam a uma “cultura de trabalho” própria, que favorecia que cada um dos elementos desse o melhor de si à tarefa em curso. 5 características de “equipas de sucesso” foram identificadas (figura 1). A que claramente parecia ter maior impacto era a de psychological safety/”segurança psicológica”, definida por um ambiente em que as pessoas se sentiam livres de expressar as suas opiniões, dar sugestões abertamente sem medo de criticismo ou represálias, e em que se tenta que todos os elementos da equipa se envolvam nas decisões. 
Na aplicação do estudo de factores humanos à aviação, e mais tarde nos conselhos práticos dos ANTS, já era presente a noção de que uma estrutura hierárquica demasiado rígida e uma estratégia punitiva vs construtiva na identificação e correcção de erros levavam a piores resultados. Vários estudos demonstram que isto se aplica aos profissionais dos cuidados de saúde (para quem tenha mais curiosidade sobre o tema, recomendo o livro “Smarter, Better, Faster”, de Charles Duhigg).
Nenhum destes conceitos ou estudos garante uma fórmula mágica ou princípios absolutamente universais, mas representam uma área que potencialmente pode melhorar a nossa prática. Tudo o que é necessário para os aplicar é vontade e alguma reflexão, e poderemos sair todos beneficiados, especialmente os doentes. 
 
1- R. Flin, R. Patey,R. Glavin, N. Maran. Anaesthetists’ non-technical skills. Br J Anaesth (2010). 105 (1): 38-44. DOI: https://doi.org/10.1093/bja/aeq134
 
2 – Duhigg C. What Google Learned From Its Quest to Build the Perfect Team.

In The New York Times Magazine.  Fev 25, 2016

 
Figura 1 – 

Fanny Burney

Todas as semanas reveja uma personalidade que por motivos muito diversos está ligada à História da Anestesia. Esta semana, o escolhido é Fanny Burney

 Fanny Burney nasceu em 13 de junho de 1752. Na sua infância conviveu com a melhor sociedade londrina onde estava perfeitamente integrada. Durante 5 anos (1786-1791), trabalhou na corte de George III e da rainha Charlotte.
Destacou-se como romancista tendo publicado vários livros célebres: “Evelina”, “The History of A Young Lady´s Entrance into the World”.
Em 1793 Fanny Burney casou com Alexandre Jean Baptiste Piochard d´Arblay, general do exército de Luís VI.
Em 1802 Fanny e a sua família foram viver para França durante 10 anos. É neste período, mais concretamente em 30 de setembro de 1811, que é sujeita a mastectomia direita por suspeita de carcinoma da mama. Durante a cirurgia, recusou qualquer fármaco ou álcool!… 9 meses depois escreve uma carta a sua irmã Esther descrevendo os horrores da cirurgia sem anestesia…
“A doctor gives her a wine cordial, the only anesthetic she receives. Waiting for all the doctors to arrive causes her agony, but at three o’clock, “my room, without previous message, was entered by 7 Men in black”.
When the dreadful steel was plunged into the breast—cutting through veins, arteries, flesh, nerves—I needed no injunctions not to restrain my cries. I began a scream that lasted unintermittingly during the whole time of the incision—& I almost marvel that it rings not in my Ears still! so excruciating was the agony. When the wound was made, & the instrument was withdrawn, the pain seemed undiminished, for the air that suddenly rushed into those delicate parts felt like a mass of minute but sharp & forked poniards, that were tearing the edges of the wound— but when again I felt the instrument—describing a curve—cutting against the grain, if I may so say, while the flesh resisted in a manner so forcible as to oppose & tire the hand of the operator, who was forced to change from the right to the left—then, indeed, I thought I must have expired.
I attempted no more to open my Eyes, —they felt as if hermetically shut, & so firmly closed, that the Eyelids seemed indented into the Cheeks. The instrument this second time withdrawn, I concluded the operation over—Oh no! presently the  terrible cutting was renewed—& worse than ever, to separate the bottom, the foundation of this dreadful gland from the parts to which it adhered—Again all description would be baffled—yet again all was not over,—Dr Larry rested but his own hand, &—Oh Heaven!—I then felt the Knife tackling against the breast bone—scraping it! …not for days, not for Weeks, but for Months I could not speak of this terrible business without nearly again going through it! I could not think of it with impunity! …& this miserable account, which I began 3 Months ago, at least, I dare not revise, nor read, the recollection is still so painful.”
O relatório médico da operação refere que foram necessárias 3 horas e 45 minutos para remover a mama direita…
Fanny Burney viveu mais 29 anos. É impossível determinar se o seu tumor era realmente maligno…
Este pequeno texto revela a importância que a Anestesia trouxe para o desenvolvimento da cirurgia ao permitir hoje em dia todo o tipo de intervenções cirúrgicas sem qualquer sofrimento para o doente.

Na próxima semana, descubra porque é que… Edward Squibb, mereceu as honras de ser nomeado por este “site”!